Helicobacter pylori - Google

Helicobacter pylori

Z Wikipedii

Skocz do: nawigacji, szukaj
Helicobacter pylori

Helicobacter pylori w mikroskopie elektronowym
Systematyka
Królestwo bakterie
Typ proteobakterie
Klasa Epsilon Proteobacteria
Rząd Campylobacterales
Rodzina Helicobacteraceae
Rodzaj Helicobacter
Nazwa systematyczna
Helicobacter pylori
(Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989
Cechy
Kształt spiralna (helikalna)
Systematyka Wikispecies
Galeria Wikimedia Commons

Helicobacter pylori (w skrócie Hp, dawna nazwa Campylobacter pylori) – Gram-ujemna bakteria o spiralnym kształcie, zaliczana do pałeczek. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że zainfekowanych tą bakterią jest ok. 70% ludzi w krajach rozwijających się i ok. 30% w krajach rozwiniętych[1]. Jej obecność zwiększa ryzyko wystąpienia takich schorzeń jak: zapalenie żołądka typu B (mogące prowadzić do powstania nowotworu) oraz wrzodów trawiennych. Obecnie wiadomo, że H. pylori odpowiada w przybliżeniu za 80% przypadków choroby wrzodowej żołądka i 90% przypadków choroby wrzodowej dwunastnicy. Jednakże u większości zakażonych osób nie rozwija się choroba – wysunięto wiele hipotez wyjaśniających ten fakt, ale żadna z nich nie uzyskała powszechnej aprobaty. Uważa się, że helikalny kształt bakterii (od którego wzięła się nazwa rodzaju) ma jej ułatwiać ruch w warstwie śluzu[2][3].

Spis treści

[edytuj] Historia odkrycia

Zobacz więcej w osobnym artykule: Historia odkryć i badań nad chorobą wrzodową i Helicobacter pylori.

Po raz pierwszy bakterie te zostały odkryte przez niemieckich naukowców w 1875, ale nie udało im się ich sztucznie wyhodować w laboratorium i szybko o nich zapomniano[4]. W 1893 włoski badacz Giulio Bizzozero opisał bakterie helikalnego kształtu żyjące w kwaśnym środowisku żołądka psa[5].

Po raz drugi, niezależnie od pierwszego odkrycia, bakterie te zostały zauważone przez Walerego Jaworskiego pracującego na Uniwersytecie Jagiellońskim w 1899. Zaobserwował on charakterystyczne spirale bakterii i nazwał je Vibrio rugula. Jako pierwszy zasugerował także, że mogą one powodować schorzenia żołądka, ale swoje obserwacje opublikował jedynie po polsku w książce "Podręcznik chorób żołądka"[6] i przeszły one niezauważone.

W 1952 Kornberg opisał hydrolizę znakowanego węglem C14 mocznika w żołądku kota[7]. Zauważył również, że zjawisko to jest hamowane po podaniu antybiotyków[7]. Obecnie wiadomo, że przyczyną rozkładu mocznika jest wydzielanie ureazy przez bakterie Helicobacter, a oparty na podobnej zasadzie test jest wykorzystywany od 1987 roku w diagnostyce zakażeń.

W 1982, kiedy po raz pierwszy udało się wyhodować drobnoustrój, zauważono jego ogromne podobieństwo morfologiczne do rodziny Campylobacter, naukowcy nazwali więc wykryte bakterie organizmami podobnymi do Campylobacter (ang. CLO – Campylobacter-like organisms)[8]. Różnica dotyczyła jedynie licznych wici, które w rodzinie Campylobacter są niezmierną rzadkością[8]. Początkową nazwą było Campylobacter pyloridis (1984), zamienione w 1987 na Campylobacter pylori[9]. Po zbadaniu genomu w 1989 szczepy zakwalifikowano ostatecznie do rodzaju Helicobacter[9].

Początkowo nie było pewne, czy bakteria ma jakiekolwiek szkodliwe działanie. Aby to udowodnić, ochotnicy wypili zawiesinę zawierającą hodowlę bakterii[10][11]. Wystąpiły u nich objawy ostrego zapalenia żołądka, co było ważnym dowodem na chorobotwórcze działanie H. pylori[10][11].

Odkrycie jest przypisywane dwóm australijskim patologom z uniwersytetu w Perth, Barry'emu Marshallowi i Robinowi Warrenowi, którzy za to odkrycie zostali w 2005 uhonorowani Nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny[12].

Stosunkowo szybko dostrzeżono powiązanie pomiędzy wrzodami i zapaleniem żołądka a obecnością bakterii w żołądku[13].

Helicobacter pylori jest najważniejszą bakterią wśród flory żołądkowej, ale odkryto inne gatunki w obrębie rodzaju Helicobacter u innych niż człowiek ssaków i ptaków, i niektóre z nich również mogą zakażać ludzi[14]. Odkryto również, że niektóre gatunki z rodzaju Helicobacter zakażają wątroby pewnych ssaków i wywołują choroby wątroby[15].

[edytuj] Mikrobiologia

Morfologia H. pylori
Morfologia H. pylori

Od czasu zaklasyfikowania bakterii jako Helicobacter pylori odkryto dziesiątki innych gatunków z rodzaju Helicobacter, które bytują w przewodzie pokarmowym różnych zwierząt.

[edytuj] Morfologia i fizjologia

Bakterie H. pylori są podobne pod względem morfologicznym do bakterii Campylobacter, jednakże są od nich zazwyczaj większe. Długość bakterii wynosi 3-6 μm, a szerokość 0,6 μm.

Bakteria bytuje w warunkach niewielkiej dostępności tlenu na powierzchni błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, rzadziej na błonie wyścielającej przełyk, wykazując dużą ruchliwość w śluzie pokrywającym błony. Ruchliwość ta wynika z faktu posiadania przez bakterię kilku, zazwyczaj do sześciu, pojedynczych witek.

Nie ma jednomyślności w sprawie prawidłowej kwalifikacji bakterii pod względem wymagań tlenowych – jest ona zaliczana do mikroaerofilów albo do beztlenowców[16]. Te rozbieżności prowadzą do różnic w warunkach hodowlanych stosowanych przez laboratoria mikrobiologiczne w celu zapewnienia bakteriom optymalnego środowiska do wzrostu[16]. Badania dowiodły, że duże kolonie są w stanie wzrastać w szerokim zakresie stężeń tlenu[16].

Helicobacter pylori wytwarza hydrogenazę, dzięki której może pozyskiwać energię z utlenienia cząsteczkowego wodoru (H2) wytwarzanego przez inne bakterie jelitowe[17]. Może wytwarzać biofilmy[18], a także przechodzić z formy spiralnej do postaci ziarenkowca[19], co prawdopodobnie ułatwia jej przeżycie i rozprzestrzenianie się. Forma ziarenkowca nie została wyhodowana, ale odkryto ją w sieci wodociągowej w Stanach Zjednoczonych. Odkryto również, że ta forma może przylegać do komórek nabłonkowych żołądka in vitro.

Helicobacter pylori jest raczej wrażliwy na warunki zewnętrzne, potrafi jednak przeżywać w kwaśnym środowisku[20].

Profil biochemiczny[21]
Cecha Wynik Cecha Wynik
Ureaza wytwarza Katalaza wytwarza
Oksydaza wytwarza Produkcja H2S brak
Redukcja azotanów brak Hydrolaza hipuranu brak
Fosfataza zasadowa wytwarza Aminopeptydaza argininowa wytwarza
γ-glutamylo-transferaza wytwarza Aminopeptydaza histydynowa wytwarza

Cechy biochemiczne mogą służyć do różnicowania bakterii w obrębie rodzaju. Zdolność do wytwarzania ureazy jest wykorzystywana w diagnostyce.

[edytuj] Czynniki wirulencji

Czynniki wirulencji są to takie cechy bakterii, które pozwalają jej przełamywać naturalne systemy obronne organizmu. Treść żołądkowa ma odczyn kwaśny i posiada wyjątkowo niskie pH, wynoszące 2-4, które jest zabójcze dla większości bakterii. Cechy umożliwiające przeżycie w tym wybitnie trudnym środowisku to[22]:

  1. Wytwarzanie w dużych ilościach ureazy – enzymu katalizującego rozkład mocznika do amoniaku i dwutlenku węgla. Amoniak powoduje neutralizację kwasu solnego obecnego w soku żołądkowym i podwyższenie pH w bezpośrednim otoczeniu bakterii. Najmniejsze pH, przy którym obserwowany jest jeszcze wzrost bakterii in vitro wynosi 4,5; jeżeli jednak do podłoża zostanie dodany mocz (zawierający mocznik) wzrost jest widoczny nawet przy pH 3,5[20].
  2. Wici – sześć rozmieszczonych biegunowo wici umożliwia poruszanie się i wnikanie pod warstwę śluzową. Warstwa śluzowa chroni komórki żołądka przed działaniem kwasu solnego; w ten sposób bakteria korzysta z ochronnego systemu gospodarza.
  3. Pompa wypompowująca jony H+ z komórek. Blokowanie tych pomp przez niektóre leki (np. omeprazol) podnosi pH w żołądku, który jest środowiskiem życia drobnoustroju[23].
  4. Układ antyoksydacyjny mający na celu neutralizację wolnych rodników wytwarzanych przez neutrofile. Jest on dość złożony, w jego skład wchodzą enzymy katalaza, dysmutaza ponadtlenkowa, niedawno odkryte antyoksydacyjne białka MdaB oraz NapA (Neutrophil-activating protein)[24] oraz bardzo sprawny system naprawiający uszkodzenia DNA[25].
  5. Adhezyny odpowiadające za przyleganie do nabłonka żołądka.
  6. Cytotoksyny – kodowane w genach vacA (50% szczepów) i cagA (70% szczepów). Toksyna wakuolizująca (vacA) powoduje w komórkach nabłonkowych zlanie endosomów z lizosomami i sprzyja tworzeniu ogromnych wakuoli[26]. Umożliwia ponadto swobodny przepływ mocznika do światła żołądka. Toksyna cytotoksyczna zaburza cytoszkielet komórek nabłonkowych i zwiększa adhezję bakterii do tak uszkodzonego nabłonka.

[edytuj] Epidemiologia

Zakażenie H. pylori występuje powszechnie na całym świecie, chociaż stwierdza się różnice w częstości infekcji w poszczególnych krajach. Regułą jest, że częściej zakażenia tą bakterią stwierdza się w krajach rozwijających się, gdzie dotyka co najmniej 70% osób, a tylko u ok. 30% populacji w krajach wysokorozwiniętych[1][27], co daje szacunkową liczbę ponad 2 miliardów zainfekowanych[potrzebne źródło]. W Polsce, według Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, zakażonych jest 70% ludzi (dane z 2004)[27].

[edytuj] Drogi zakażenia

Zakażenie bakterią następuje na drodze pokarmowej, najczęściej we wczesnym dzieciństwie przed osiągnięciem 10 roku życia[1] i od tego czasu utrzymuje się przez całe życie, chociaż potwierdzono, że u części dzieci może dochodzić do samoistnego ustąpienia zakażenia[28][29]. Uważa się, że do transmisji infekcji dochodzi z człowieka na człowieka i ustalono, że najczęściej matka zakaża dziecko.

Istnieje wiele wątpliwości co do drogi, poprzez którą najczęściej dochodzi do zakażenia. Rozważane są: gastro-oralna, oralno-oralna i fekalno-oralna. Często do infekcji może dochodzić w wyniku kontaktu ze śliną zainfekowanej osoby (picie ze wspólnych butelek, jedzenie ze wspólnego talerza) lub poprzez jedzenie zanieczyszczonymi rękami. Kontakt z małą ilością śliny, jaki występuje na przykład przy pocałunku, nie powoduje infekcji.

[edytuj] Chorobotwórczość

Przebieg zakażenia H. pylori:1. H. pylori penetruje warstwę śluzową żołądka gospodarza i przylega do powierzchni komórek epitelialnych śluzówki żołądka.2. Przy pomocy ureazy produkuje z mocznika amoniak, który neutralizuje kwas żołądkowy, co pozwala jej na przeżycie.3. Namnaża się, migruje i tworzy miejsce zakażenia.4. W wyniku zniszczenia śluzówki, procesu zapalnego i śmierci komórek śluzówki dochodzi do powstania owrzodzenia żołądkowego.
Przebieg zakażenia H. pylori:
1. H. pylori penetruje warstwę śluzową żołądka gospodarza i przylega do powierzchni komórek epitelialnych śluzówki żołądka.
2. Przy pomocy ureazy produkuje z mocznika amoniak, który neutralizuje kwas żołądkowy, co pozwala jej na przeżycie.
3. Namnaża się, migruje i tworzy miejsce zakażenia.
4. W wyniku zniszczenia śluzówki, procesu zapalnego i śmierci komórek śluzówki dochodzi do powstania owrzodzenia żołądkowego.

W swoich badaniach Barry Marshall i Robin Warren udowodnili, że choroba wrzodowa jest chorobą zakaźną, w której bakteria jest podstawowym czynnikiem patogenetycznym. Ponadto wykazali związek zakażenia z kilkoma chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego.

[edytuj] Zapalenie błony śluzowej żołądka

Po dostaniu się do żołądka bakterie H. pylori wywołują fazę ostrą zapalenia z uszkodzeniem nabłonka błony śluzowej, zmniejszoną produkcją śluzu oraz zmniejszeniem wydzielania kwasu solnego (hipochlorhydria). Rzadko (głównie u dzieci) może dojść zwalczenia zakażenia i wyleczenia, ale częściej dochodzi do przewlekłej fazy zakażenia. Zakażenie H. pylori jest najczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Zakażenie wywołuje zmiany w błonie śluzowej żołądka – zapalenie błony śluzowej typu B. W ok. 80% przypadków nie ma wyraźnych objawów choroby, a poziomy gastryny oraz wydzielanie kwasu solnego przez błonę śluzową żołądka są prawidłowe.
Dwa szczególne typy zapalenia są związane z występowaniem chorób. W ok. 15% przypadków dochodzi do zmian zapalnych w okolicy przedodźwiernikowej żołądka (antrum gastritis), które powodują zwiększenie wydzielania gastryny i kwasu solnego, a co za tym idzie zagrożenie wystąpieniem owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy. W pozostałych ok. 5% przypadków powoduje zmiany zapalne w błonie śluzowej żołądka, które zlokalizowane są przede wszystkim w trzonie i dnie żołądka (pangastritis), a poziom gastryny jest zwiększony, natomiast stwierdza się hipochlorhydrię – ten typ zapalenia powiązany jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka żołądka.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej związane z zakażeniem H. pylori powoduje atrofię błony śluzowej i pojawianie się ognisk metaplazji jelitowej.

[edytuj] Choroba wrzodowa

Istnieje silny związek między zakażeniem H. pylori, a występowaniem choroby wrzodowej dwunastnicy. U zdecydowanej większości chorych stwierdza się to zakażenie (80-95%), a pozostałe przypadki wiążą się np. z przewlekłym zażywaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub hipergastrynemią z innych przyczyn. Eradykacja drobnoustroju doprowadza do wyleczenia i zapobiega nawrotom choroby.

U podłoża powstawania owrzodzeń dwunastnicy może leżeć kilka mechanizmów, zależnych od infekcji H. pylori:

  • zwiększone wytwarzanie kwaśnego soku żołądkowego
  • powstawanie ognisk metaplazji żołądkowej
  • rozwój miejscowej reakcji zapalnej błony śluzowej
  • osłabienie procesów obronnych błony śluzowej

U pacjentów z zakażeniem H. pylori stwierdza się zwiększone stężenie gastryny we krwi[30] [31], zarówno podstawowe jak i po stymulacji oraz zmniejszone stężenie somatostatyny[32].

Zależność pomiędzy występowaniem wrzodów a infekcją jest mniejsza u pacjentów z marskością wątroby[33].

[edytuj] Rak żołądka

Istnieje wiele typów histologicznych raka żołądka, z czego główne to typ jelitowy i typ rozlany[34]. Przewlekła infekcja Helicobacter pylori ma dobrze udokumentowany wpływ na rozwój typu jelitowego, nie wpływając na drugi rodzaj morfologiczny raka[34]. Rozbieżności w częstości występowania raka w różnych rejonach geograficznych mogą być tłumaczone innym genomem bakterii w różnych rejonach, nie wszystkie szczepy są tak samo wirulentne (chodzi tutaj o geny vacA i cagA)[35].

Dostrzeżono korelację pomiędzy obecnością bakterii a występowaniem wczesnego raka żołądka[36].

[edytuj] Chłoniak MALT

Długotrwała stymulacja układu immunologicznego w przebiegu infekcji Helicobater pylori skutkuje ryzykiem rozwoju chłoniaków błony śluzowej żołądka[37]. Z przeprowadzonych badań wynika, że bakteria ma wpływ na rozwój około 90% chłoniaków MALT (mucosa associated lymphatic tissue – nowotwór tkanki limfatycznej przewodu pokarmowego) żołądka[38], który jest najczęstszą lokalizacją tych nowotworów w całym przewodzie pokarmowym[34]. Ryzyko rozwoju nowotworu jest większe, jeśli w genomie bakterii znajduje się gen vacA[39]. Po usunięciu bakterii chłoniak ulega często regresji, o ile powstał na tle przewlekłej infekcji drobnoustrojem[40].

[edytuj] Wpływ na inne choroby

Istnieje hipoteza, iż zakażenie bakterią ma niewielki wpływ na powstanie raka jelita grubego[41][42].

Dowiedziono, że infekcja wybitnie zmniejsza ryzyko wystąpienia podtypu gruczołowego raka przełyku oraz przełyku Barretta, nie ma jednak żadnego wpływu na rozwój raka płaskonabłonkowego[43][44]. Wydaje się, że szczególnie ochronnie działają szczepy posiadające gen cagA[45][46].

W przypadku obecności bakterii w wątrobie, zwiększone jest ryzyko powstania raka wątrobowokomórkowego[47][48]. Ponadto ten typ raka występuje częściej u osób zakażonych drobnoustrojem, niż w grupie kontrolnej[49]. Infekcja występuje częściej u osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu C i prawdopodobnie przyspiesza rozwój marskości w jej przebiegu[50][51]. Część badań nie potwierdza wpływu bakterii na choroby wątroby[52].

[edytuj] Diagnostyka

Molekularny model ureazy H. pylori.
Molekularny model ureazy H. pylori.

Warunkiem wstępnym do rozpoczęcia leczenia jest rozpoznanie zakażenia. Diagnostyka, w zależności od konieczności wykonania endoskopii, jest dzielona na inwazyjną lub nieinwazyjną[53].

Istotne jest, że na obniżenie dokładności badania może wpływać:

przed jego wykonaniem. Z tego względu konieczne jest odstawienie w/w leków na 1-2 tygodnie przed terminem planowanego badania w kierunku H. pylori.

[edytuj] Badania inwazyjne

[edytuj] Gastroskopia
Obraz żołądka; standardowo wycinki pobierane są z części oznaczonych cyframi 5, 4 i 3
Obraz żołądka; standardowo wycinki pobierane są z części oznaczonych cyframi 5, 4 i 3

Badania inwazyjne polegają na wykonaniu gastroskopii z biopsją. Pobrany materiał może zostać poddany testowi na wytwarzanie ureazy, ocenie histopatologicznej lub założeniu hodowli[53].

Bakterie nie są rozmieszczone równomiernie we wszystkich częściach żołądka – praktycznie zawsze zajęta jest okolica odźwiernika (część odźwiernikowa), stamtąd są również pobierane wycinki do badań. Zajęcie części wpustowej lub dna żołądka jest rzadkością. W przypadku przyjmowania inhibitorów pompy protonowej następuje przesunięcie kolonizacji ku górze, wtedy również zajęty jest zazwyczaj trzon z dnem[54].

Najtańszą metodą o bardzo wysokiej specyficzności i czułości jest poddanie materiału z biopsji testowi na wytwarzanie ureazy[55][56]. Materiał wkładany jest do roztworu mocznika, a bakterie rozkładają go do amoniaku, co powoduje podwyższenie pH i zmianę zabarwienia. Test jest odczytywany po około kwadransie. Część autorów uważa ten sposób za bardziej czuły od badania histopatologicznego[57]. Należy dodać, że istnieją badania, choć są one w zdecydowanej mniejszości, kwestionujące skuteczność testu ureazowego i preferujące inne metody diagnostyczne[58].

Materiał może być również poddany metodzie namnożenia fragmentu DNA bakterii (metoda PCR). Technika ta jest bardzo czuła – w jednym z badań korelacja pomiędzy wynikami PCR a wynikami otrzymanymi metodą tradycyjną wyniosła 100%[59].

[edytuj] String test

Druga metoda, praktycznie nie stosowana w Europie, polega na połknięciu kapsułki zawieszonej na sznurku i trzymaniu jej w przewodzie pokarmowym przez kilka godzin[60]. Po wyjęciu dokonuje się posiewu na podłoże selektywne. Zalety tej metody to niższa cena badania, brak konieczności posiadania przeszkolonego personelu oraz wyższy komfort pacjenta[61], jednak jest ona mniej dokładna[62][63] i wymaga badania w laboratorium mikrobiologicznym, które jest kosztowne, czasochłonne i mało popularne[60]. W przypadku kapsułki nie ma sensu wykonywanie testu na wytwarzanie ureazy, ponieważ enzym może wytwarzać także flora fizjologiczna gardła i jamy ustnej (wyniki fałszywie dodatnie)[60]. Badanie może być przeprowadzone wiele kilometrów od placówki, w której wykonano test, jeśli transport do laboratorium zostanie przeprowadzony prawidłowo[64].

[edytuj] Badania nieinwazyjne

Do badań nieinwazyjnych zalicza się ureazowy test test oddechowy lub oparty na podobnej zasadzie test moczu, badanie śliny, krwi oraz kału.

[edytuj] Testy na obecność przeciwciał

Badanie to polega na wykrywaniu w surowicy krwi przeciwciał klasy IgG przeciwko Helicobater pylori. Jest ono niespecyficzne (swoistość około 50%) i generuje pewną pulę wyników fałszywie ujemnych[65], dlatego czasami prowadzona jest dodatkowa diagnostyka przeciwciał klasy IgA we krwi, a badanie obu klas immunoglobulin polepsza wartość diagnostyczną testu[66]. Badanie IgA, normalnie występującego w śluzówce przewodu pokarmowego, w materiale z biopsji nie ma jednak dużej wartości w rozpoznaniu infekcji[66]. Ze względu na niskie koszty diagnostyka obecności przeciwciał we krwi może być uznana za wartościową w badaniach przesiewowych na obecność bakterii w organizmie[67]. Poziom przeciwciał utrzymuje się na wysokich stężeniach także po udanym zakończeniu leczenia, nie może więc służyć do oceny skuteczności eradykacji.

[edytuj] Testy na wytwarzanie ureazy

Technika ta polega na podaniu do wypicia pacjentowi roztworu mocznika znakowanego radioaktywnym izotopem, który jest rozkładany przez obecne w błonie śluzowej żołądka bakterie H. pylori według równania:

H2N-CO-NH2 + H2O → 2 NH3 + CO2

Istnieją dwie główne metody badania obecności bakteryjnej ureazy, przy czym pierwsza jest znacznie bardziej rozpowszechniona:

  1. test oddechowy (ang. UBT – Urea Breath Test) – w cząsteczce mocznika znakowany jest atom węgla. Jeśli wyżej wymieniona reakcja zaszła, mocznik w żołądku ulegnie rozkładowi na znakowany radioaktywnym izotopem dwutlenek węgla oraz na amoniak. Część dwutlenku węgla będzie wydychana przez osobę badaną i będzie zawierał on znakowany węgiel (reakcja dodatnia). Brak obecności znakowanego CO2 w wydychanym powietrzu to wynik ujemny. Wynik jest otrzymywany po 15-30 minutach.
  2. test moczu – w cząsteczce mocznika znakowany jest atom azotu. Jeśli reakcja zaszła, mocznik w żołądku ulegnie rozkładowi na dwutlenek węgla oraz na znakowany amoniak. Amoniak przechodzi do krążenia i jest szybko wydalany przez nerki. Jeśli reakcja jest dodatnia, w moczu obecny będzie znakowany azot. Wynik jest otrzymywany po wielu godzinach.

Czułość testu oddechowego przekracza 90%, a specyficzność jest jeszcze wyższa[68][69]. Może być on z powodzeniem stosowany w ocenie skuteczności leczenia przeciwbakteryjnego[70][71][72]. Przed rozpoczęciem testu wskazane jest dokładne umycie zębów, języka i gardła, ponieważ fora fizjologiczna tam bytująca wytwarzając ureazę może generować wyniki fałszywie dodatnie (dodatni wynik testu przy braku Helicobacter pylori)[73]. W wątpliwych wypadkach można wykonać test dwukrotne, przed i po umyciu jamy ustnej, a następnie porównać różnicę otrzymanych wyników[73].

Uważa się, że wiarygodność obu wariantów testu na wytwarzanie ureazy jest podobna[74]. Istnieje również inny wariant testu ze znakowanym węglem w moczniku – część rozłożonego znakowanego CO2 przechodzi do krwiobiegu, a znakowanego węgla poszukuje się w tej metodzie we krwi, a nie w wydychanym powietrzu[75]. Test oddechowy trwa krócej od gastroskopii z biopsją, przy podobnej skuteczności[76].

Istnieją dwie możliwości znakowania węgla - 14C lub 13C - z których stosuje się obecnie głównie 13C. Pierwsza metoda jest tańsza (nie wymaga tak specjalistycznego analizatora), zasugerowano jednak, że może się to odbyć kosztem mniejszego bezpieczeństwa pacjenta[21]. Ponieważ biologiczny okres półtrwania tego węgla w związkach organicznych jest krótki, istnieje potencjalne ryzyko napromieniowania organizmu[21]. Napromieniowanie otrzymywane w trakcie badania jest porównywalne do promieniowania naturalnego otrzymywanego przez mieszkańców USA w ciągu miesiąca[21].

Ze względu na konieczność posiadania specjalistycznego sprzętu, badanie to nie należy do najpopularniejszych.

[edytuj] Badanie metodą PCR

Technika ta polega na próbie namnożenia specyficznego dla bakterii fragmentu DNA, kodującego toksyny – cagA i vacA[77]. Zazwyczaj badana jest próbka kału, czułość testu na obecność tam DNA bakterii wynosi 50-60%[77]. Genom drobnoustroju obecny jest także w ślinie, jej analiza ma jednak małą wartość diagnostyczną – rezultat jednego z badań to 11 wyników pozytywnych na 19 osób na pewno chorych[59], czułość w innym wyniosła 25%[77]. Zaletami badania metodą PCR (kału lub śliny) jest bardzo wysoka swoistość (nie generuje wyników fałszywie dodatnich) oraz krótki czas czekania na wynik[77].

[edytuj] Hodowla

Zakładanie hodowli mikrobiologicznej jest niezmiernie rzadkie, w większości przypadków wykonywana jest ona w celach epidemiologicznych lub w celu ustalenia lekooporności szczepów występujących na danym rejonie. Wskazaniem do hodowli z wykonaniem antybiogramu jest co najmniej dwukrotna nieudana terapia eradykacyjna[78], choć nawet w tym wypadku posiew nie jest regułą.

Większość standardowo używanych podłoży hodowlanych nie zapewnia wzrostu bakterii[79]. Pożywki, na których uzyskuje się wzrost, to między innymi agar SATFM (Serum- and Animal Tissue-Free Medium)[79], podłoża używane do hodowli Brucella z dodatkiem krwi[80], podłoża z cyklodekstryną[81], charcoal agar, Columbia agar czy podłoża wzbogacone wyciągiem z cyjanobakterii[82]. Podłoże selektywne można uzyskać poprzez dodanie antybiotyków niedziałających na Helicobacter pylori[83] lub poprzez specyficzny skład (np. CHBHP)[84]. Wzrost zaobserwowano także na wszystkich popularnych podłożach płynnych (wyjątkiem jest pożywka oparta na alfaketoglutaranie z wyciągiem z drożdży i wzbogacona surowicą), o ile zapewnione są odpowiednie warunki hodowli[85]. Podłożem transportowym może być powszechnie używany agar czekoladowy, na którym większość bakterii jest obecna po trzech dniach, a niektóre nawet po dziewięciu[86].

Do udanej hodowli wymagane jest mikroaerofilne środowisko, zawierające 10% CO2 i 95% wilgotność.

Posiew jest jedyną metodą w diagnostyce Helicobacter pylori o 100% swoistości. Jednakże czułość wynosi tylko 50%, co oznacza, że w połowie przypadków nie uzyskiwano wzrostu, mimo obecności bakterii w materiale[87]. Szanse udanej hodowli maleją, jeżeli inokulum (początkowa ilość bakterii) było niskie.

W przypadku dodania do hodowli H2O2, jeśli zawiera on H. pylori, powinno nastąpić intensywne pienienie spowodowane rozkładem przez układ antyoksydacyjny bakterii – patrz czynniki wirulencji; test ten jest jednak wybitnie niespecyficzny.

[edytuj] Preparat histopatologiczny

Helicobacter pylori wykryty metodą immunochemiczną
Helicobacter pylori wykryty metodą immunochemiczną

Najpopularniejszy sposób barwienia histopatologicznego, barwienie hematoksyliną i eozyną, nie zapewnia prawidłowej diagnostyki Helicobacter pylori. Interpretacja takiego preparatu wymaga dużego doświadczenia patologa[88]. Barwienie metodą Giemsy oraz metodą Genta, przy podobnej czułości, zapewnia znacznie lepszą specyficzność[89]. W jednym z badań dostrzeżono lekką przewagę metody Genta[90]. Inną metodą, o wysokiej specyficzności i czułości, jest CLOtest[88].

Najlepszą metodą, wykrywającą nawet małe ilości bakterii jest barwienie immunohistochemiczne[91][92].

Podczas analizy materiału należy początkowo ocenić cały preparat pod małym powiększeniem, wyszukując cech metaplazji lub anormalnego wyglądu skrawka. Bakteria, jeżeli jest obecna, lokalizuje się blisko wyściółki śluzowej żołądka, dlatego należy uważnie przejrzeć całą powierzchnię błony śluzowej. Drobnoustroje mogą być obecne zarówno w przypadku istnienia stanu zapalnego żołądka, jak i bez występowania jakichkolwiek jego cech.

Ponieważ nie wszystkie obecne w żołądku bakterie to Helicobacter pylori, należy być ostrożnym z ostatecznym rozpoznaniem - najbardziej poprawnym sformułowaniem jest określenie bakterie podobne do H. pylori.

W przypadku ostrego zapalenia obecne są liczne neutrofile, jeśli staje się one przewlekłe dostrzegalna jest ponadto atrofia, inwolucja, neoplazja i dysplazja komórek żołądka.

[edytuj] Leczenie

Kolonia H. pylori na powierzchni nabłonka regenerującego (barwienie srebrem Warthina-Starry'ego)
Kolonia H. pylori na powierzchni nabłonka regenerującego (barwienie srebrem Warthina-Starry'ego)

Celem leczenia jest całkowite usunięcie bakterii zagnieżdżonej w błonie śluzowej żołądka, co określa się mianem eradykacji. W zdecydowanej większości przypadków osób z bezobjawowym zakażeniem Helicobacter pylori nie jest ona rutynowo stosowana. W wypadku choroby wrzodowej eradykacja zapobiega nawrotom choroby i w istocie prowadzi do trwałego wyleczenia chorego; regresja nie występuje także w przypadku chłoniaka MALT, o ile wystąpił na tle zakażenia Helicobacter pylori.

Od samego początku zauważono, że standardowa terapia antybiotykowa nie zapewniała sukcesu terapeutycznego[93]. Po raz pierwszy terapię potrójną zastosował w 1987 gastroenterolog z Sydney Thomas Borody. Osiągnięty konsensus z Maastricht (1997) uznawał za skuteczny terapię, w której stosowano kombinację trzech leków przez siedem dni: inhibitor pompy protonowej, metronidazol/tynidazol oraz amoksycylinę. Drugi konsensus - kanadyjski z 1999 wprowadził dodatkowo klarytromycynę (obok amoksycyliny i metronidazolu, stosowanych zamiennie)[94]. Według drugiego konsensusu z Maastricht (2000) powinno stosować się[95]:

  • Leki pierwszego rzutu (terapia potrójna): sole bizmutu/inhibitor oraz klarytromycyna i metronidazol/amoksycylina.
  • Leki drugiego rzutu (terapia poczwórna): sole bizmutu, inhibitor, metronidazol, tetracyklina. Jeśli bizmut jest niedostępny, używa się wyłącznie trzech ostatnich chemioterapeutyków.

Według trzeciego konsensusu z Maastricht można stosować sole bizmutu także podczas pierwszej próby eradykacji[96].

Terapia potrójna jest skuteczna w około 80-90% przypadków, o ile jest prowadzona wśród szczepów o wysokiej wrażliwości na antybiotyki (brak wcześniejszych prób eradykacji)[97][98]. Eradykacja przy zastosowaniu placebo wynosi 0%[99].


W terapii najczęściej stosowane są:

Problemem leczenia zakażenia H. pylori jest reinfekcja, a także wzrastająca oporność tej bakterii na standardowo stosowane leki. Szczepy w Polsce są najczęściej oporne na metronidazol lub klarytromycynę.

Przyjmuje się, że leczenie powinno trwać 1-2 tygodnie[100]. Skuteczność jest większa, jeżeli czas trwania terapii trwa 10 dni (zamiast popularnego tygodnia)[101].

Szanse udanej eradykacji maleją po dwóch nieudanych próbach, świadczy to o obecności lekoopornych szczepów na stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki[102].

Aktualnie rozważana jest możliwość wprowadzenia jako standardu terapii poczwórnej lub terapii sekwencyjnej, ze względu na zmniejszającą się wrażliwość Helicobacter pylori na stosowane obecnie terapeutyki[103].

Terapia sekwencyjna polega na stosowaniu inhibitora pompy protonowej i amoksycyliny w dawce 1,0 przez 5 dni i następnie przez kolejne 5 dni inhibitora pompy protonowej, klarytromycyny i tynidazolu (oba w dawce 2 x 500 mg)[104].

W niektórych badaniach wykazano, że spożycie brokułów może efektywnie zahamowywać wzrost H. pylori[105] dzięki sulforafanowi będącemu jednym z aktywnych związków[106].

Wykazano, że guma mastyksowa zabija H. pylori in vitro[107][108], jednakże badania przeprowadzone in vivo nie wykazały takiego działania[109][110][111].

[edytuj] Oporność na antybiotyki

Oporność na antybiotyki jest uważana za główną przyczynę niepowodzenia terapeutycznego eradykacji[112], obok kwaśnego pH żołądka inaktywującego antybiotyki.

W badaniu przeprowadzonym wśród ludności zamieszkującej południowo-wschodnią Anatolię, pierwotna oporność na klarytromycynę wyniosła 16,4% (nie stosowano wcześniej terapii antybiotykowej)[112]. Po 14 dniach stosowania standardowej terapii potrójnej, wśród pacjentów u których bakteria była pierwotnie wrażliwa na ten lek, oporność na klarytromycynę wyniosła 27,2% (oporność wtórna)[112]. Nie zanotowano korelacji pomiędzy częstszym występowaniem oporności a jakimikolwiek cechami organizmu (wiek, płeć, aktywność soku żołądkowego etc.)[112]. W innym badaniu pierwotnie opornych na klarytromycynę było 3% szczepów, a na metronidazol 30%[97].

[edytuj] Oporność na klarytromycynę

Oporność na klarytromycynę (1998) wśród szczepów występujących w Europie jest najwyższa na południu (20%), a najniższa na północy (5%) kontynentu; średnia światowa wynosi około 10%[113]. Obecnie niska wrażliwość Helicobacter pylori na ten antybiotyk, występująca w USA, praktycznie wyklucza go z terapii empirycznej[103].

Oporność na klarytromycynę wiąże się prawdopodobnie ze zbyt częstym używaniem makrolidów[113]. Wzrost zużycia leków z tej grupy w Japonii był dodatnio skorelowany ze wzrostem oporności Helicobacter pylorii[114].

[edytuj] Oporność na nitroimidazole

Oporność na nitroimidazole, na przykład na metronidazol czy tynidazol, polega na zmniejszeniu aktywności nitroreduktazy. Ta grupa antybiotyków jest aktywna jedynie po zredukowaniu we wnętrzu komórki, dlatego zahamowanie enzymu redukującego zmniejsza efekt terapeutyczny.


Trwają prace nad opracowaniem szczepionki przeciw zakażeniu H. pylori. Zastosowanie jej przyniosłoby możliwość profilaktyki zachorowań zarówno na chorobę wrzodową jak i raka żołądka.

[edytuj] Badania genomu różnych szczepów

Fotografia H. pylori w mikroskopie elektronowym
Fotografia H. pylori w mikroskopie elektronowym

Znanych jest kilka szczepów, a genomy dwóch zostały w pełni zsekwencjonowane[115][116]. Genom szczepu "26695" składa się z 1,7 miliona par zasad z 1550 genami. Dwa zsekwencjonowane szczepy wykazują duże różnice genetyczne – różnią się 6% nukleozydów.

Badania nad genomem H. pylori są skoncentrowane na wyjaśnieniu patogenezy i zdolności bakterii do wywoływania choroby. Istnieją 62 geny w kategorii "patogenezy" bazy danych genomu.

Przypisy

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 H. pylori has an estimated prevalence of about half the world’s population, possibly reaching up to 70% in developing countries and 20–30% in industrialized countries. - Helicobacter pylori - World Health Organization
  2. ↑ 23: Campylobacter and Helicobacter. W: Samuel Baron: Medical Microbiology. Univ of Texas Medical Branch, 1996. ISBN 0-9631172-1-1. 
  3. ↑ Yamaoka Y (editor).: Helicobacter pylori: Molecular Genetics and Cellular Biology. Caister Academic Press, 2008. ISBN 978-1-904455-31-8 . 
  4. ↑ Blaser MJ. An Endangered Species in the Stomach. Scientific American, 292, 38–45. 2005. PMID 15715390.
  5. ↑ Ueber die schlauchförmigen Drüsen des Magendarmkanals und die Beziehungen ihres Epitheles zu dem Oberflächenepithel der Schleimhaut. Archiv für mikroskopische Anatomie, 42, 82–152. 1893.
  6. ↑ Jaworski W. Podręcznik chorób żołądka. Wydawca Dzieł Lekarskich 1899: 30-47
  7. ↑ 7,0 7,1 KORNBERG HL., DAVIES RE., WOOD DR. The activity and function of gastric urease in the cat.. Biochem J. Mar;56, 3, 363-72. 1954. PMID 13140215.
  8. ↑ 8,0 8,1 Original isolation of Campylobacter pyloridis from human gastric mucosa. Marshall, BJ | Royce, H | Annear, DI | Goodwin, CS | Pearman, JW | Warren, JR | Armstrong, JA MICROBIOS LETT. Vol. 25, no. 98, pp. 83-88. 1984. [1]
  9. ↑ 9,0 9,1 Mikrobiologia lekarska. Maria Lucyna Zaremba i Jerzy Borowski. Wydawnictwo PZWL, wydanie III (dodruk). ISBN 83-200-2896-5. Strony: 234-239
  10. ↑ 10,0 10,1 Morris A., Nicholson G. Ingestion of Campylobacter pyloridis causes gastritis and raised fasting gastric pH.. Am J Gastroenterol. Mar;82, 3, 192-9. 1987. PMID 3826027.
  11. ↑ 11,0 11,1 Marshall BJ., Armstrong JA., McGechie DB., Glancy RJ. Attempt to fulfil Koch's postulates for pyloric Campylobacter.. Med J Aust. Apr 15;142, 8, 436-9. 1985. PMID 3982345.
  12. ↑ Medyczny Nobel 2005 – o Helicobacter pylori – Gazeta Lekarska
  13. ↑ Ocaña Andrade E., Espinosa Soberanes JA., Marañón Sepúlveda M., Díaz Oyola M., Yañez Montes C. [Campylobacter pylori in endoscopic biopsies of the gastric antrum and its association with chronic gastritis]. Rev Gastroenterol Mex.
    54, 4, 207-11. 1990. PMID 2616983.
  14. ↑ Harry L. T. Mobley, George L. Mendz, Stuart L. Hazell: Helicobacter Pylori: Physiology and Genetics. American Society Microbiology. ISBN 1-55581-213-9. 
  15. ↑ Starzyñska T., Malfertheiner P. Helicobacter and digestive malignancies.. Helicobacter. Oct;11 Suppl 1, 32-5. 2006. doi:10.1111/j.1478-405X.2006.00431.x. PMID 16925609.
  16. ↑ 16,0 16,1 16,2 Bury-Moné S., Kaakoush NO., Asencio C., Mégraud F., Thibonnier M., De Reuse H., Mendz GL. Is Helicobacter pylori a true microaerophile?. Helicobacter. Aug;11, 4, 296-303. 2006. doi:10.1111/j.1523-5378.2006.00413.x. PMID 16882333.
  17. ↑ Olson JW., Maier RJ. Molecular hydrogen as an energy source for Helicobacter pylori.. Science. Nov 29;298, 5599, 1788-90. 2002. doi:10.1126/science.1077123. PMID 12459589.
  18. ↑ Stark RM., Gerwig GJ., Pitman RS., Potts LF., Williams NA., Greenman J., Weinzweig IP., Hirst TR., Millar MR. Biofilm formation by Helicobacter pylori.. Lett Appl Microbiol. Feb;28, 2, 121-6. 1999. PMID 10063642.
  19. ↑ Chan WY., Hui PK., Leung KM., Chow J., Kwok F., Ng CS. Coccoid forms of Helicobacter pylori in the human stomach.. Am J Clin Pathol. Oct;102, 4, 503-7. 1994. PMID 7524304.
  20. ↑ 20,0 20,1 Jiang X., Doyle MP. Effect of environmental and substrate factors on survival and growth of Helicobacter pylori.. J Food Prot. Aug;61, 8, 929-33. 1998. PMID 9713749.
  21. ↑ 21,0 21,1 21,2 21,3 Na podstawie bibliografii
  22. ↑ Antybiotykoterapia praktyczna. Danuta Dzierżanowska. ISBN 978-83-7522-013-1. Wydanie IV. Strony 307-309
  23. ↑ Patofizjologia. Sławomir Maśliński, Jan Ryżewski. ISBN 83-200-2225-8. Strona 730
  24. ↑ Wang G., Hong Y., Olczak A., Maier SE., Maier RJ. Dual Roles of Helicobacter pylori NapA in inducing and combating oxidative stress.. Infect Immun. Dec;74, 12, 6839-46. 2006. doi:10.1128/IAI.00991-06. PMID 17030577.
  25. ↑ Wang G., Alamuri P., Maier RJ. The diverse antioxidant systems of Helicobacter pylori.. Mol Microbiol. Aug;61, 4, 847-60. 2006. doi:10.1111/j.1365-2958.2006.05302.x. PMID 16879643.
  26. ↑ Ge Z., Taylor DE. Contributions of genome sequencing to understanding the biology of Helicobacter pylori.. Annu Rev Microbiol.
    53, 353-87. 1999. doi:10.1146/annurev.micro.53.1.353. PMID 10547695.
  27. ↑ 27,0 27,1 W sprawie wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczących "Postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori (rok 2004)
  28. ↑ Granström M., Tindberg Y., Blennow M. Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in a cohort of children monitored from 6 months to 11 years of age.. J Clin Microbiol. Feb;35, 2, 468-70. 1997. PMID 9003617.
  29. ↑ Klein PD., Gilman RH., Leon-Barua R., Diaz F., Smith EO., Graham DY. The epidemiology of Helicobacter pylori in Peruvian children between 6 and 30 months of age.. Am J Gastroenterol. Dec;89, 12, 2196-200. 1994. PMID 7977241.
  30. ↑ el-Omar EM., Penman ID., Ardill JE., Chittajallu RS., Howie C., McColl KE. Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease.. Gastroenterology. Sep;109, 3, 681-91. 1995. PMID 7657096.
  31. ↑ Peterson WL., Barnett CC., Evans DJ., Feldman M., Carmody T., Richardson C., Walsh J., Graham DY. Acid secretion and serum gastrin in normal subjects and patients with duodenal ulcer: the role of Helicobacter pylori.. Am J Gastroenterol. Dec;88, 12, 2038-43. 1994. PMID 8249971.
  32. ↑ Calam J. The somatostatin-gastrin link of Helicobacter pylori infection.. Ann Med. Oct;27, 5, 569-73. 1996. PMID 8541034.
  33. ↑ Tsai CJ. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in cirrhosis.. Dig Dis Sci. Jun;43, 6, 1219-25. 1998. PMID 9635611.
  34. ↑ 34,0 34,1 34,2 Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins basic pathology. Philadelphia: Saunders, 2003, ss. 634-644 672-673. ISBN 0-7216-9274-5. 
  35. ↑ Yamaoka Y, Kato M, Asaka M. Geographic differences in gastric cancer incidence can be explained by differences between Helicobacter pylori strains. Intern Med. 47, 12, 1077-83. 2008. PMID 18552463.
  36. ↑ Wang C, Yuan Y, Hunt RH. The association between Helicobacter pylori infection and early gastric cancer: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 102, 8, 1789-98. 2007. doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01335.x. PMID 17521398.
  37. ↑ Swisher SC., Barbati AJ. Helicobacter pylori strikes again: gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma.. Gastroenterol Nurs.
    30, 5, 348-54; quiz 355-6. 2007. doi:10.1097/01.SGA.0000296255.16576.e5. PMID 18049205.
  38. ↑ Asenjo LM., Gisbert JP. [Prevalence of Helicobacter pylori infection in gastric MALT lymphoma: a systematic review]. Rev Esp Enferm Dig. Jul;99, 7, 398-404. 2007. PMID 17973584.
  39. ↑ Lee SB., Yang JW., Kim CS. The association between conjunctival MALT lymphoma and Helicobacter pylori.. Br J Ophthalmol. Apr;92, 4, 534-6. 2008. doi:10.1136/bjo.2007.132316. PMID 18369070.
  40. ↑ Begum S., Sano T., Endo H., Kawamata H., Urakami Y. Mucosal change of the stomach with low-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma after eradication of Helicobacter pylori: follow-up study of 48 cases.. J Med Invest. Feb;47, 1-2, 36-46. 2000. PMID 10740978.
  41. ↑ Zumkeller N., Brenner H., Zwahlen M., Rothenbacher D. Helicobacter pylori infection and colorectal cancer risk: a meta-analysis.. Helicobacter. Apr;11, 2, 75-80. 2006. doi:10.1111/j.1523-5378.2006.00381.x. PMID 16579836.
  42. ↑ Zhao YS., Wang F., Chang D., Han B., You DY. Meta-analysis of different test indicators: Helicobacter pylori infection and the risk of colorectal cancer.. Int J Colorectal Dis. May 28;. 2008. doi:10.1007/s00384-008-0479-z. PMID 18506454.
  43. ↑ Rokkas T., Pistiolas D., Sechopoulos P., Robotis I., Margantinis G. Relationship between Helicobacter pylori infection and esophageal neoplasia: a meta-analysis.. Clin Gastroenterol Hepatol. Dec;5, 12, 1413-7, 1417.e1-2. 2007. doi:10.1016/j.cgh.2007.08.010. PMID 17997357.
  44. ↑ Lord RV., Frommer DJ., Inder S., Tran D., Ward RL. Prevalence of Helicobacter pylori infection in 160 patients with Barrett's oesophagus or Barrett's adenocarcinoma.. Aust N Z J Surg. Jan;70, 1, 26-33. 2000. PMID 10696939.
  45. ↑ Kudo M., Gutierrez O., El-Zimaity HM., Cardona H., Nurgalieva ZZ., Wu J., Graham DY. CagA in Barrett's oesophagus in Colombia, a country with a high prevalence of gastric cancer.. J Clin Pathol. Mar;58, 3, 259-62. 2005. doi:10.1136/jcp.2004.022251. PMID 15735156.
  46. ↑ Vaezi MF., Falk GW., Peek RM., Vicari JJ., Goldblum JR., Perez-Perez GI., Rice TW., Blaser MJ., Richter JE. CagA-positive strains of Helicobacter pylori may protect against Barrett's esophagus.. Am J Gastroenterol. Sep;95, 9, 2206-11. 2000. PMID 11007219.
  47. ↑ Xuan SY., Xin YN., Chen AJ., Dong QJ., Qiang X., Li N., Zheng MH., Guan HS. Association between the presence of H pylori in the liver and hepatocellular carcinoma: a meta-analysis.. World J Gastroenterol. Jan 14;14, 2, 307-12. 2008. PMID 18186573.
  48. ↑ Xuan SY., Li N., Qiang X., Zhou RR., Shi YX., Jiang WJ. Helicobacter infection in hepatocellular carcinoma tissue.. World J Gastroenterol. Apr 21;12, 15, 2335-40. 2006. PMID 16688821.
  49. ↑ Leone N., Pellicano R., Brunello F., Cutufia MA., Berrutti M., Fagoonee S., Rizzetto M., Ponzetto A. Helicobacter pylori seroprevalence in patients with cirrhosis of the liver and hepatocellular carcinoma.. Cancer Detect Prev.
    27, 6, 494-7. 2003. PMID 14642558.
  50. ↑ Rocha M., Avenaud P., Ménard A., Le Bail B., Balabaud C., Bioulac-Sage P., de Magalhães Queiroz DM., Mégraud F. Association of Helicobacter species with hepatitis C cirrhosis with or without hepatocellular carcinoma.. Gut. Mar;54, 3, 396-401. 2005. doi:10.1136/gut.2004.042168. PMID 15710989.
  51. ↑ Dore MP., Realdi G., Mura D., Graham DY., Sepulveda AR. Helicobacter infection in patients with HCV-related chronic hepatitis, cirrhosis, and hepatocellular carcinoma.. Dig Dis Sci. Jul;47, 7, 1638-43. 2002. PMID 12141829.
  52. ↑ Coppola N., De Stefano G., Marrocco C., Scarano F., Scolastico C., Tarantino L., Rossi G., Battaglia M., Onofrio M., D'Aniello F., Pisapia R., Sagnelli C., Sagnelli E., Piccinino F., Giorgio A., Filippini P. Helicobacter spp. and liver diseases.. Infez Med. Dec;11, 4, 201-7. 2004. PMID 14988668.
  53. ↑ 53,0 53,1 Repici A., Pellicano R., Astegiano M., Saracco G., De Angelis C., Debernardi W., Berrutti M., Rizzetto M. [Invasive diagnosis of Helicobacter pylori infection in the 2006 clinical practice]. Minerva Med. Feb;97, 1, 25-9. 2006. PMID 16565695.
  54. ↑ Logan RP., Walker MM., Misiewicz JJ., Gummett PA., Karim QN., Baron JH. Changes in the intragastric distribution of Helicobacter pylori during treatment with omeprazole.. Gut. Jan;36, 1, 12-6. 1995. PMID 7890214.
  55. ↑ Jarczyk G., Jarczyk J., Raczyńska A., Jedrzejczyk W. [Urease test, microbiologic tests, histologic and serologic tests for the evaluation of Helicobacter pylori infections in persons with peptic ulcer and gastritis]. Pol Tyg Lek. Apr;51, 14-18, 219-22. 1996. PMID 8966163.
  56. ↑ Aguilar-Soto O., Majalca-Martńez C., León-Espinosa F., Avila-Vargas G., Sánchez-Medina R., Figueroa SA., Padilla L., Di Silvio M. [Comparative study between rapid urease test, imprint and histopathological study for Helicobacter pylori diagnosis]. Rev Gastroenterol Mex. 69, 3, 136-42. 2005. PMID 15759784.
  57. ↑ Trevisani L., Sartori S., Galvani F., Caselli M., Ruina M., Abbasciano V., Grandi E. Usefulness of brushing urease test for diagnosis of Helicobacter pylori infection. Ital J Gastroenterol Hepatol. Dec;30, 6, 599-601. 1999. PMID 10076780.
  58. ↑ Lee N., Tsai HN., Fang KM. Comparison of four different methods for detection of Helicobacter pylori from gastric biopsies.. Zhonghua Min Guo Wei Sheng Wu Ji Mian Yi Xue Za Zhi. 23, 3, 220-31. 1991. PMID 2091902.
  59. ↑ 59,0 59,1 Song M. [Detection of Helicobacter pylori in human saliva by using nested polymerase chain reaction]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 14, 4, 237-40. 1994. PMID 8143325.
  60. ↑ 60,0 60,1 60,2 String test for Helicobacter pylori